[서식 1]

경기 중소기업 환변동보험 지원사업 지원금 신청서
기 업 명				대표자명
사업자등록번호				설립년도
종업원 수				주 생산품
매출액	백만원			수출액		USD
주요수출국가
주 소	본사
	공장
담당자	성 명				소속부서/직위
	휴대전화				사무실 전화
	이 메 일				팩 스
보험 가입현황	보험종류
	청약 금액
	납부금액(보험료)
본 기업은 상기와 같이 「경기 중소기업 환변동보험 지원사업」에 신청하고자 본 참여 신청서를 제출합니다 2025년 월 일 신청인(대표자) : □ 경기도경제과학진흥원장 귀하
※ 첨부서류 : 사업자증명원(또는 공장등록증명원), 지방세 납세 증명원, 중소기업확인서 환변동옵션형 보험가입증서, 보험료 납부영수증, 통장사본

1. 사업자증명원 (또는 공장등록증명원)

2. 지방세 납세 증명원

3. 중소기업확인서

4. 통장사본

5. 환변동옵션형 보험가입증서

6. 보험료 납수영수증